掌中线切口
手术引流后，需要密切观察，可能需要多次到手术室进行充分的清创和冲洗。根据传染病专家的意见，患者应继续使用肠外抗生素。积极和积极的手部治疗应该尽快开始，以改善手指的活动范围。屈肌腱鞘炎后最常见的并发症是活动能力丧失。与不良预后相关的危险因素包括延迟就诊、年龄大于43岁、糖尿病、外周血管疾病、肾功能衰竭、皮下脓肿、手指缺血和多菌感染。图16.7瘭疽引流切口。（A）远端指尖横切面，显示中隔内有炎症和积液。（B）单侧中外侧切口可进入远端髓隔膜。需要注意避免神经血管束。（C）可以使用单掌侧切口。这种方法对指神经血管束的风险较小。为避免疤痕挛缩，切口不应通过屈曲折痕。主要症状包括（1）整个腱鞘的压痛，（2）手指弯曲的姿势，和（3）手指被动伸展时的剧烈疼痛。后来又出现了第四个症状，手指梭形肿胀。被动伸展过度疼痛是最敏感和可重复的临床症状。然而，如果患者出现早期感染或免疫功能受损，并非所有症状都存在。触诊屈肌腱鞘有助于鉴别化脓性屈肌腱鞘炎与其他诊断，如痛风、疱疹性白癜风或化脓性关节炎。化脓性屈肌腱鞘炎的治疗包括外科治疗和内科治疗。由于大多数患者在接种后24-48小时内出现，通常需要手术切开和冲洗屈肌鞘。肠内抗生素治疗也应该开始。由于直接接种是最常见的感染源，应覆盖皮肤菌群，即金*色葡萄球菌和链球菌属，随后应根据培养数据定制抗生素。如果早期腱鞘炎选择非手术治疗，则需要密切观察。许多外科引流方法已经被描述过，从广泛的开放性鞘剥离到有限暴露和导管冲洗（图16.9）。治疗的目的是充分冲洗和排出滑膜间隙，同时保护鞘的关键结构，即滑车系统。我们建议做近端切口图16.8指屈肌腱鞘、桡侧和尺侧囊的解剖。滑膜鞘包裹着屈肌肌腱，从趾深屈肌的插入到靠近A1滑车的掌骨颈。图16.9用于接近（A）掌侧和（B）手背部感染的切口。深空感染
年，AllenKanavel发表了关于手部筋膜和滑膜间隙的研究。Kanavel用注射研究来定义手的筋膜间隙，并描述了他们的交流模式。根据他的发现，他确定了手术切口的合适位置，这些切口至今仍在使用。这些潜在的腹下或深部间隙包括亚鞍区、大鱼际、掌中、小鱼际、指间网间隙和腮腺间隙（图16.11）。与这些感染相关的解剖学知识是与之相关的。手部深空感染是由直接穿透性创伤引起的，从手的其他部位连续传播，更少见的是血行传播。金*色葡萄球菌和链球菌是最常见的感染性微生物。除了切口、冲洗和清创术外，抗生素治疗是深空感染的主要治疗方法。有多重显示。在小鱼际肌层上做一个纵向切口，穿过小鱼际筋膜。在手背部，由伸肌肌腱和掌侧骨间肌构成的掌背间隙是指背侧的亚神经间隙。患者表现为手背明显水肿和红斑，伴有手指被动和主动伸直的困难和疼痛。皮下感染很难与亚泛酸间隙感染区分，但两者都提倡手术治疗。纵向切口避免暴露和干燥的伸肌肌腱是首选。拇肌背侧筋膜和拇深肌腱间隙。桡侧伸至拇指近端指骨上拇内收肌止点。第三掌骨掌中隔是尺骨间隙的延伸。在表现上，大拇指通常是在手掌外展和微妙的触痛触痛。通常在更严重的情况下，感染延伸到手的第一蹼间隙和手背侧。这种广泛的感染被描述为哑铃或感染。第二、第三和第四指间网间隙位于掌筋膜下，手背筋膜背侧。这种间隙的感染被称为锁骨脓肿，因为它在掌侧和背侧扩散，但在掌骨间延长处呈窄行。在呈现时，受影响的网络空间的手指被绑架（图16.12）。掌侧和背侧切口是为了充分引流这个空间。不应直接切开腹板，以免内收挛缩。腮腺间隙位于屈肌肌腱的下深部和旋前方肌的浅部。这个间隙与桡侧和尺侧囊相邻，感染通常是手部感染的延伸。患者出现明显前臂水肿、压痛和手指屈曲疼痛。根据感染的严重程度，也可以看到急性腕管综合征。建议在前臂尺侧进行一个纵向切口，并向远端延伸。图16.10化脓性屈肌腱鞘炎。（A）狗咬伤致食指化脓性屈肌腱鞘炎临床照片。（B）病人需要一个开放的清创和多次冲洗，以控制感染和移除不活动的软组织。切开引流可从背侧或掌侧进行，或更常见的是联合入路，但应避免与第一蹼间隙平行，以避免第一蹼间隙挛缩。掌中间隙位于长手指、无名指和小指屈肌肌腱的深处，以及长指和无名指掌骨和骨间肌的浅部。它向桡侧延伸至长手指掌骨间隔，尺骨延伸至小鱼际肌层。在外观上，掌侧手水肿明显，手掌凹陷消失。患者有长手指和无名指被动运动的疼痛。有多个切口可供选择，但无论选择哪种切口，大切口都是最好的选择，这样既可以进入这个空间，又可以小心地保护手掌的关键神经血管结构。小鱼际间隙感染极为罕见。这个间隙由掌筋膜的小鱼际隔径向包围，深至小鱼际肌层，但浅至小指掌骨。术前小鱼际软组织肿胀，手腕皱褶。这包括腕横韧带的松解。正中神经和屈肌肌腱受到保护。图16.11手的深部。手腕/前臂坏死性筋膜炎临床提示坏死性筋膜炎?坏死性筋膜炎是外科急症。?最常见的风险因素包括：?吸*史?免疫抑制?糖尿病。?A组β-溶血性链球菌是最常见的生物。?特征性发现包括沿筋膜平面的病理性“洗碗水”液体或脓液。在受累部位，皮下组织很容易与下伏筋膜分离。?应彻底清除所有坏死组织和纤维蛋白材料。?计划多次冲洗和清创（每24–48小时一次），直到感染得到控制。图16.12锁眼脓肿。（A）手掌侧第二指间网间隙感染。（B）背侧视图显示外展时的食指和长手指。掌侧和背侧切口是为了充分引流这个空间。一般来说，切口的设计应考虑到充分的冲洗和对不活动组织的清创，同时保护重要的神经血管结构。手术引流和冲洗造成的伤口通常应保持开放，并用湿到干的敷料填充。如果关键结构暴露在外，可以在保留受影响空间的适当填充的同时放置固定缝线。或者，伤口可以松散地封闭在硅橡胶排水管上。手应该用夹板固定，抬高，并密切监视临床改善。如果在接下来的24-48小时内没有临床改善，那么返回手术室的门槛应该很低。肠外抗生素治疗在获得培养物后开始，随后根据培养结果进行调整。应强调在手部治疗师的协助下进行早期活动，以避免术后肌腱粘连和关节僵硬的并发症。坏死性筋膜炎是一种罕见的感染，需要紧急手术。这种感染传播迅速，威胁生命和肢体。尽管感染很严重，但通常是在轻微的皮肤创伤后开始的。在对条患肢的回顾中，坏死性筋膜炎的人口统计学危险因素包括静脉吸*、吸烟和外伤，其中糖尿病是最常见的医学共病。免疫抑制、肝病和外周血管疾病也与这种感染有关。坏死性筋膜炎通常是多菌性的，虽然A组β-溶血性链球菌是分离鉴定出的最常见的微生物。坏死性筋膜炎的特征表现包括疼痛的肢体，伴有快速进行性红斑或大疱（图16.13）。在两个系列中，最常见的检查结果是发热（97%）、红斑（95-%）、水肿（82%）和过度疼痛（98-%）。患者通常是血液动力不稳定，白细胞计数升高，凝血障碍和休克。当感染沿着筋膜平面向四肢扩散时，临床情况会在数小时内迅速恶化。x线片和CT或MRI可显示软组织内有气体，但坏死性筋膜炎影像学的敏感性和特异性是可变的。如果手术清创延迟，不建议在急性坏死性筋膜炎病例中进行先进的影像学检查。坏死性筋膜炎的正式诊断取决于活检筋膜的显微镜检查。治疗坏死性筋膜炎需要积极的、紧急的外科清创术。感染通常比预期的范围更广。“沿筋膜平面”的病理学发现包括“碟状积水”。在受累部位，皮下组织很容易与下伏筋膜分离。彻底清除所有坏死组织和纤维蛋白物质。皮肤和肌肉与感染没有直接关系。虽然抗结核药并不是这种侵袭性疾病的主要治疗方法，但经验性药物会立即开始，因为所有的努力都是为了稳定病人。经验性治疗包括头孢菌素用于革兰氏阳性覆盖，庆大霉素用于革兰氏阴性反应，青霉素用于潜在厌氧菌感染。根据当地流行情况，MRSA覆盖可能是有利的。抗生素的输送随后根据最初清创后的培养结果进行调整。图16.13中性粒细胞减少白血病患者的坏死性筋膜炎。（A）前臂片可见皮下气肿。（B，C）上肢掌侧和背侧视图显示进行性红斑和大疱的典型征象。（D–G）多次冲洗以控制感染。在最好的情况下，外科清创术既能保护病人的生命，又能保护病人的肢体。计划的、分阶段的受影响肢体清创术预计平均每名患者3-4次清创。根据患者的临床情况，每24-48小时重复清创。锐器伤肌腱撕裂伤化脓性关节炎化脓性关节炎需要及时诊断和治疗，以防止关节破坏。从手指到手腕的任何关节都可能受到影响。化脓性关节炎最常见的原因是穿透性损伤、血行播散或周围组织感染的扩展。近端指间（PIP）和掌指（MCP）关节上的“搏击咬伤”损伤是最常见的穿透性损伤，在个受伤手中，96%的病例证实关节穿透，所有病例在伤后24小时内发现关节内化脓（图16.14）。远端指间（DIP）关节有粘液囊肿破裂后感染性关节炎的风险（图16.15）。S、金*色葡萄球菌和链球菌是感染性关节炎最常见的病原体。引起单关节化脓性关节炎的罕见但值得注意的原因包括年轻人的淋病奈瑟菌和儿童的流感嗜血杆菌。近节指骨
化脓性关节炎的特点是肿胀和疼痛，伴随着疼痛几乎完全丧失关节活动（主动和被动）。任何关节周围穿透性创伤合并疼痛加剧和缺乏运动应评估为化脓性关节炎。在手指和手腕的小关节处很难观察到波动。虽然C反应蛋白水平和血沉可能升高，但这些标记物对感染并不特异，不能区分脓*性关节炎和全身炎症性关节病。由于鉴别诊断通常包括痛风或假痛风，因此联合抽吸作为诊断和潜在治疗措施都是有用的。患者病史很重要，应包括任何炎症性晶体关节病的病史（尽管手可能是第一个表现），并注意是否最近发生了任何全身性疾病。一旦确诊，化脓性关节炎需要引流炎性液体以保护关节表面。手术入路是标准的背侧切口。对于倾角关节，背侧H型或Y型切口在避免甲床组织的同时提供了良好的暴露效果。从末端肌腱的两侧切除倾角关节囊。PIP关节位于一侧侧带和伸肌机构的中心滑移之间。图16.14“抗咬伤”引起的化脓性关节炎。（A）握拳损伤时，肌腱和关节常被穿透。（B）一种典型的感染性关节炎的表现，是由于“咬伤”。掌骨指骨关节有裂伤，周围有水肿和红斑。MCP关节可通过伸肌罩（中线或靠近伸肌腱）或向每个矢状带深部延伸，从而在不损害伸肌装置的情况下完成包膜切除。这些关节的手术入路包括任何开放性伤口或引流窦。对于化脓性腕关节，清创可以在关节镜下完成或开放。在我们的实践中，我们在打开第三个伸肌室后，采用背侧温和的S形切口，使伸肌室抬高。无论是纵向或韧带保留包膜切开和桡腕关节，腕中，远端桡尺关节清创。注意保留桡尺侧背侧韧带和三角纤维软骨复合体（TFCC）。囊膜切除后，关节被冲洗，松散的滑膜组织被清创。没有试图关闭囊和皮肤伤口松散接近留下空间小弹性引流。当遇到严重化脓时，我们的惯例是在48小时后常规返回手术室进行第二次清创。在最初的清创过程中进行培养，并咨询传染病专家，因为通常建议使用肠外抗生素数周。图16.15远端指间关节化脓性关节炎。（A）病人尝试引流后感染的粘液囊肿的背侧和侧视图。（C）X线显示典型的后倾角关节骨赘并变窄。如果病人有手术禁忌证，则进行连续抽吸并冲洗。在这种情况下，吸入受累的关节，然后用盐水冲洗流入并重新抽吸，直到流出关节的液体清澈。所有分享及看法仅限专业人士交流及参考
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